支气管炎反复发作,治随证转,特效用药

作者: admin 分类: 随心杂谈 发布时间: 2019-05-09 09:19

图*李赛美教授在“讲透经方”授课

广州中医药大学李赛美教授,长期从事《伤寒论》教学和临床工作,

勤学博识,师不泥古,擅用经方辨治糖尿病、肝病、甲亢、抑郁症等常见病和疑难病症。

其组方既辨证守方,又推陈出新别有特点,活用经方,每每取得满意疗效。

今天,小师妹选取了李赛美教授临床辨治产后咳嗽的宝贵经验资源共享,

花三分钟读完,学名家辨证施治,有效提升临床技能。

一、验案实录

张某,女,31岁,已婚,2012年11月10日初诊。

患者诉于2010年11月行剖腹产,术后100天不慎感风寒出现咳嗽咽痒,痰多难咯,甚至不能平卧,平卧则咳,遂往我院门诊就诊,

考虑为“上呼吸道感染”予口服清热利咽止咳中药等治疗乏效。

后转诊至他处,诊断为“支气管炎”,予口服阿奇霉素、沐舒坦片等对症治疗后,症状稍缓解,

但反复发作,遇风寒及天气变化时加重,持续至今。

刻诊:咳嗽,上午痰多,痰难咯出,伴咽痒;怕风冷,但心中烦热,口干,颈项部酸痛不舒;

纳眠可,大便不尽感,小便调。舌尖略红,苔薄黄右脉沉弦,左脉浮弦。

査体:咽中度充血,咽后壁滤泡增生,双侧扁桃体未见红肿及脓点,四诊合参。

中医诊断:咳嗽

辨证:太少合病,胸中郁热,肺失宣降

治以:太少双解,疏散郁热,宣肺宽胸

方用:柴胡桂枝汤、栀子豉汤、桔梗汤加減

处方:

柴胡10g、黄芩10g、法半夏10g

桂枝10g、白芍10g、浙贝母10g

炒僵蚕10g、桔梗10g、栀子10g

淡豆豉10g、桃仁10g、生姜10g

熟党参30g、玄参15g、薏苡仁15g

蝉蜕5g、甘草6g

3剂,每日1剂,水煎服。

2012年11月15日二诊:诉服药后咳嗽缓解,喉中有痰、质粘色白难咯,伴咽痒;怕冷恶风,不怕热;

下腹胀,大便不尽感。舌质暗红,苔薄黄,脉细弦。

在原方基础上去薏苡仁、桃仁,加虎杖20g,姜黄10g合僵蚕、蝉蜕以仿升降散义,升清降浊,通和内外。

2012年11月22日三诊:诉正值经期第二天,量多色暗,夹血块;

仍咳嗽,痰白质黏;无腹胀腹痛,大便调,小便偏黄。舌淡稍暗,苔薄白,脉细。

患者腹胀便不尽感已消,故去上方之虎杖、姜黄;

考虑正值经期,予合四物汤以养血调经;另因未觉心中怕热,去栀子豉汤防寒凉之弊。

2012年12月01日四诊:诉咳嗽稍好转,咽干痛,喉中有痰堵塞感,难以咳岀,若咳岀后自觉舒畅。近3日来小便刺痛色黄,无伴尿急灼热感,夜尿1次,大便正常。舌淡红,苔薄白,脉细。

辨证:邪转太阳膀胱兼营阴受损

治以:调和营卫,益气养阴

方用:桂枝新加汤合芍药甘草汤加堿

处方:

桂枝15g、玄参15g、浙贝母15g

炒僵蚕15g、蝉蜕15g、车前草15g

炙甘草15g、生姜15g、熟党參30g

白芍30g、连翘30g、枳壳10g

桔梗10g、黑枣10g、制竹蜂3g

7剂,每日1剂,水煎服。

2012年12月11日五诊:诉服上药后咳嗽大减,现以夜间咳为主,咽痒,痰少难咯;

纳眠可,大便1次日,解不尽感、质黏滞,小便黄,无尿刺痛感。

舌暗红苔薄黄,脉弦细。在上方中去车前草,加干姜10g助运脾胃,麦冬30g滋阴润肺。

服上方21剂,调治1月后,仅遇风寒时见少许咳嗽,问有咽痒少痰,无咽痛等不适。

查体:咽充血(—),咽后壁末见明显滤泡増生,双侧扁桃体未见红肿及脓点。

二、临证体悟

本案患者以咳嗽、咽痒为突出症状,自产后3个月始出现,持续至今1年余,曾使用抗生素、止咳药乏效,辨治有如下启示。

01

治随证转守病机

本例患者病于产后100天,虽不在产褥期(6~8周)范围内,但平素体质偏弱加之手术虛耗,正气偏虛,易受外邪侵袭患病。

初诊时,患者咳嗽、咽痒,颈项部酸痛不舒,右脉沉弦、左脉浮弦不同,此为太阳表邪未解,久而影响少阳枢机不利,肺气宣降失常所致;

痰多难咯,久咳者当勿忘养阴,因痰为津液所化,滋阴而增水行舟,辅助排痰;

怕风冷,伴心中烦热,为热郁胸膈,当清宣郁热,

如《伤寒论》第76条记载“发汗、吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。”

治疗半月余,四诊时,患者出现小便刺痛色黄,考虑为服药后邪热转出太阳膀胱经,由里达表;

结合咽干痛,痰少难咯,舌淡红,苔薄白,脉细,提示热邪渐消,阴津亏虛,在清解余邪的同时,当加强养阴生津和营。

至五诊时,患者症状已明显缓解,以调和营卫、益气滋阴、培土生金为法继续调理善后。

02

辛开苦降调肺气

辛开苦降法是在中药的四气五味药性理论指导下,将苦寒与辛温两种性味不同的药物配伍运用,

可调畅气机、升清降浊,是具有典型中医药特色的用药方法,临床常用于调治脾胃疾病。

《医贯·内经十二官·形景图说》指出:肺“乃清浊之交运,人身之橐龠。”

肺主气,司呼吸,主行水,主治节,这些生理功能均依赖肺气宣降平衡,若肺失宣降,则滋生病扰。

本例患者长期咳嗽不愈,曾服清热利咽止咳中药乏效,可借鉴调脾胃气机之法,辛苦合用以调畅肺脏气机,

如《临证指南医案》云:“肺病,辛以散邪,佐微苦以降气为治……以苦降其逆,辛通其痹……苦能驱热除湿,辛能开气宣浊。”

主方先后选用柴胡桂枝汤、桂枝汤等偏于辛散,加桔梗、僵蚕、蝉蜕等“风药”轻浮而升肺之清阳,

配伍味苦之玄参、浙贝母清肃肺之浊气,一升一降,恢复肺气之宣发肃降功能,共奏调气机、畅肺气、清逆浊、利喉咽之效。

03

特效药物需挖掘

中医治病关键在于辨证论治,但在浩如烟海的方药中,有些药针对性强,用于某一种或一大类疾病往往疗效显著,谓之“特效药”。

竹蜂,味甘酸,性寒,入胃、大肠二经,《中药大辞典》记载:可“清热化痰,定惊,主治小儿惊风,咽喉肿痛,乳蛾,口疮,分布我国南方各地。”

岭南医家善用之治疗咽喉疾病,民间亦流传咽痛咳嗽时捣烂竹蜂六七只滚水冲服而愈。

察竹蜂之习性,常钻穴营巢在竹木的茎杄中,巢穴为数个干格形,而咽后壁滤泡增生时,状若巢穴,取类比象,竹蜂岂不亦可钻咽后壁之邪?

故治疗咽喉部疾病见咽后壁滤泡增生者,李赛美教授多用竹蜂,获得较好的疗效。

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